初診申し込みフォームです。以下のフォームにご記入いただきお送り下さい。
20歳未満の方
内容を確認後、当院で診療が可能か判断し、その結果および初診の日程調整についてお電話にてご連絡いたします。
エールこころのクリニック（発信専用：070-2001-3173）よりご連絡いたしますので、あらかじめご登録をお願いいたします。
なお、お電話は火曜日・木曜日・土曜日に差し上げる予定です。
万が一お電話がつながらなかった場合は、お手数ですが固定電話（053-424-5577）まで折り返しご連絡をお願いいたします。折り返しのお電話は診療時間内にお願いいたします。
初診は原則として平日となります。あらかじめご了承ください。
20歳以上の方
内容を確認後、当院で診療可能な場合は、初診予約日時をご自身でご選択いただけるよう、予約用URLをメールでお送りいたします。
なお、当院で診療が難しい場合や確認事項がある場合は、お電話にてご連絡させていただきます。
エールこころのクリニック（発信専用：070-2001-3173）よりご連絡いたしますので、あらかじめご登録をお願いいたします。
万が一お電話がつながらなかった場合は、お手数ですが固定電話（053-424-5577）まで折り返しご連絡をお願いいたします。折り返しのお電話は診療時間内にお願いいたします。
初診は原則として平日となります。あらかじめご了承ください。
| 診療時間 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9:00 – 12:00 | – | – | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 13:30 – 17:00 | – | – | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
休診日 日曜・月曜・祝日
相談内容によっては、当院ではお引き受けできない場合もありますので、ご了承下さい。電話連絡には2週間以上お時間をいただく可能性があります。しばらくお待ち下さい。
精神科、心療内科から当院に転院されるご予定の方、また小児科で発達関連の相談をされている方やカウンセリングを受けている方は受診時に紹介状を持参していただけますよう宜しくお願い致します。
保育園・幼稚園・こども園に通われているお子様及び小中学生は、園や学校での様子が分かるように学校の先生に当院宛の情報提供を依頼して下さい。適切な診断・治療を行うため、第三者からの意見も聴取できると大変助かります。可能でしたら、以下の様式をご使用ください。
園・学校の先生にご記入いただく文章のフォーマットはこちら
問診票のダウンロードはこちら
「初めての方へ」ページ内、ご利用の流れからダウンロードいただけます。
キャンセル・日時変更について
初診のご予約をお待ちの方が多数いらっしゃいます。ご予約いただいたお時間は、ご本人さま専用に確保した大切な時間です。やむを得ずキャンセルや日時変更をされる場合は、できるだけ早めにご連絡くださいますようお願いいたします。
無断キャンセルや、直前でのキャンセル・日時変更を繰り返された場合には、以後のご予約をお受けできなくなることがございます。何卒ご理解のうえ、十分ご留意くださいますようお願いいたします。
初診のお申し込み停止のご連絡
現在、初診の受付を一時停止しております。日時が決まり次第、当ホームページおよびインスタグラムでご案内致します。ご不便をおかけしますが、何卒宜しくお願い致します。
医療・福祉・行政機関等の方へ
初診受付停止期間中につきまして、当院への受診をお勧めしたい方がいらっしゃいましたらお電話にてお問い合わせください。随時相談を承ります。診療情報提供書などの対象の方の状況がわかる文書をご用意いただけますと、調整が円滑に進みます。受診の時期については当院の状況によります。対象となる方の状況によっては診察をお引き受けできない場合もございますので、ご了承ください。