初診申し込みフォームです。以下のフォームにご記入いただきお送り下さい。
内容を確認させていただいた後、当院で診療が可能か判断し、その旨と初診の日程調整等のお電話をエールこころのクリニック（発信専用：070-2001-3173）よりご連絡致しますのでご登録をお願いいたします。
もしこちらからの電話が繋がらなかった場合は申し訳ありませんが、折り返し固定電話（053-424-5577）までお電話をいただけるようお願い致します。尚、折り返しのお電話は診療時間内にてお願いいたします。
| 診療時間 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9:00 – 12:00 | – | – | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 13:30 – 17:00 | – | – | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
休診日 日曜・月曜・祝日
相談内容によっては、当院ではお引き受けできない場合もありますので、ご了承下さい。電話連絡には2週間以上お時間をいただく可能性があります。しばらくお待ち下さい。
精神科、心療内科から当院に転院されるご予定の方、また小児科で発達関連の相談をされている方やカウンセリングを受けている方は受診時に紹介状を持参していただけますよう宜しくお願い致します。
小中学生は学校の先生に学校での様子がわかるように情報提供を依頼して下さい。書式等の指定はございません。簡潔に本人の様子を記載していただければ助かります。当日持参していただくか、当院まで事前に郵送いただけるようお願い致します。
問診票のダウンロードはこちら
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