初診申し込みフォームです。以下のフォームにご記入いただきお送り下さい。
申込内容を確認して当院から初診の日程調整のお電話をさせていただきます。電話連絡には2週間以上お時間をいただく可能性がございます。
また、相談内容によっては当院ではお引き受けできない場合もありますのでご了承ください。
土曜日は再診の方のみの診療となります。初診の方の診療は平日のみご案内しております。
精神科、心療内科から当院に転院されるご予定の方、また小児科で発達関連の相談をされている方やカウンセリングを受けている方は受診時に紹介状を持参していただけますよう宜しくお願い致します。
問診票のダウンロードはこちら
「初めての方へ」ページ内、ご利用の流れからダウンロードいただけます。
保育園・幼稚園・こども園に通われているお子様及び小中学生は、園や学校での様子が分かるように学校の先生に当院宛の情報提供を依頼して下さい。適切な診断・治療を行うため、第三者からの意見も聴取できると大変助かります。可能でしたら、以下の様式をご使用ください。
園・学校の先生にご記入いただく文章のフォーマットはこちら